O tónus muscular

O tónus muscular é um estado de tensão permanente do músculo estriado, mesmo quando em repouso, ou por outras palavras, é a resistência encontrada ao movimento passivo dos membros.

Existem três reflexos essenciais que explicam a existência do tónus muscular:



1. Reflexo miotático da extensão

Sempre que existe um estiramento muscular, os receptores intrafusais do fuso muscular são estimulados, enviando sinais pelas fibras aferentes IA até à medula. Na medula, estas fibras conectam-se com o motoneurónio a, promovendo este a contracção muscular, evitando assim o estiramento muscular excessivo.


Este reflexo é por sua vez modulado pelo sistema . ( os motoneurónios . excitam as fibras intrafusais do fuso muscular, mantendo o tónus muscular em repouso e têm por sua vez um controlo supramedular através das vias piramidal e extrapiramidal ) e pelo sistema de renshaw. ( constitui um “loop” que promove “feedback” negativo ao próprio motoneurónio a )

2. Reflexo miotático inverso

Sempre que existe um aumento da tensão muscular, os receptores do órgão tendinoso de golgi são estimulados, enviando sinais pelas fibras aferentes IB até à medula. Na medula, estas fibras conectam-se com dois interneurónios, um que irá inibir o motoneurónio a do músculo agonista e outro que irá activar o motoneurónio a do músculo antagonista, evitando assim a contracção excessiva do músculo agonista.

3. Reflexo de encurtamento

Ainda hoje não é totalmente compreendido, consiste numa contracção muscular reflexa à medida que o músculo se vai aproximando dos seus pontos de inserção, sendo então notado a partir de um determinado ângulo de flexão da articulação. 

O tónus muscular poderá ser analisado de várias formas na prática clínica.

A resistência ao movimento passivo, realizada a diferentes velocidades a angulações, e sempre comparando com o lado oposto, poder-nos-á dar informação útil sobre o aumento ou diminuição do tónus e sobre a possível assimetria que possa existir.

flexão / extensão do joelho

Flexão / extensão do antebraço

Podemos ainda fazer sobressair um grau ligeiro de hipertonia, principalmente quando a espasticidade, com as seguintes manobras…

pronator catch

spastic kick

O balanceio dos membros será outra técnica que poderá fazer sobressair assimetrias do tónus muscular.

balanceio dos ombros

pêndulo de watenberg

A rigidez poderá ainda ser reforçada através do movimento voluntário do membro contralateral, o chamado reforço.

reforço

A hiperextensibilidade poderá ser um excelente sinal de hipotonia, por exemplo quando existe um comprometimento cordonal e radicular, como é o caso da tabes dorsalis.

hiperextensão dos joelhos

 Dentro dos distúrbios do tónus, poderemos encontrar então a hipertonia, a hipotonia e a paratonia. Grosso modo, quando a lesão se situa no arco reflexo espinhal ( TS ), promove hipotonia e quando a lesão se situa nas vias supramedulares ( TL ), teremos grande parte das vezes hipertonia. Já a paratonia presume disfunção cerebral difusa, principalmente dos lobos frontais.

Hipertonia

 A hipertonia, como o próprio nome indica, corresponde a um aumento da resistência ao movimento passivo das articulações. Poderá ter uma origem piramidal, e então nesse caso chama-se espasticidade, onde os
motoneurónios . deixam de ter a influência inibitória da via piramidal.

A espasticidade tem peculiariedades próprias, nomeadamente:

- predomina nos músculos flexores e pronadores dos membros superiores e nos músculos extensores dos membros inferiores ( será por isso mais notada quando se promove a extensão do antebraço, a supinação da mão ou a flexão do joelho )
- é sensível à velocidade do movimento passivo, sendo mais notada quando o movimento é brusco
- não é homogénea no decurso do movimento, aumentando à medida que estiramos ou contraímos o músculo ( por aumento patológico do reflexo miotático da extensão )
- poderá ainda ceder quando se aproxima do final do movimento, como se de uma navalha de ponta e mola se tratasse ( o reflexo miotático inverso, íntegro, activa o músculo antagonista )
- se o membro a ser testado for solto bruscamente, tenderá a voltar à posição inicial a espasticidade encontra-se normalmente associada a défice de forca muscular, hiperreflexia e sinal de babinsky.

A hipertonia poderá ainda ter uma origem extrapiramidal, chamando-se nesse contexto, rigidez. ( aqui não só existirá uma desaferentação do sistema ., livre da inibição extrapiramidal por exemplo do feixe reticuloespinhal, como também haverá um exagero patológico do reflexo de encurtamento ).

Também a rigidez assume características próprias:

 - não exerce um predomínio óbvio entre extensores e flexores, sendo igualmente notada em ambos movimentos, embora possa ter um predomínio axial.
- é homogénea durante o movimento passivo e não se altera com a velocidade imposta.
- se o membro a ser testado for solto bruscamente, tenderá a manter-se na posição em que foi deixado (flexibilidade cérea ).
- poderá esboçar um fenómeno de roda dentada.
- aumenta quando o membro contralateral se encontra “ocupado” numa outra tarefa, como por exemplo a abdução / aducção alternadas do braço ( o chamado reforço ).

A rigidez encontra-se associada normalmente a bradicinésia, estando a força muscular e os reflexos mantidos.

 Poderemos ainda ter formas menos comuns de hipertonia, como é o caso da rigidez em descerebração e descorticação, contracturas antálgicas onde se inclui a rigidez meníngea, rigidez tetânica, etc.

Estas traduzem, grosso modo, atingimento de outras vias extrapiramidais que deixam de exercer inibição sobre o motoneurónio . ou então disfunção do sistema de renshaw, que deixa assim de exercer inibição sobre o motoneurónio a.

Já a distonia pode ser vista como um aumento patológico do reflexo de encurtamento, estando o reflexo miotático da extensão preservado, e portanto, não existe um aumento da resistência ao movimento passivo.

Finalmente, a paratonia presume lesão cerebral difusa, com especial predominância nos lobos frontais. Característico na paratonia, é o facto de parecer voluntária, embora na verdade não o seja.

Poderá assumir um carácter inibitório ( gegenhalten ), onde quanto maior o esforço do examinador na tentativa do movimento passivo da articulação, maior parece ser a resistência do doente. Também aqui o membro ficará onde o deixarmos, à semelhança da rigidez extrapiramidal.

Poderá ao invés assumir um carácter facilitatório, onde parece haver por parte do doente uma “ vontade “ excessiva em ajudar o examinador no movimento passivo, perseverando normalmente esse movimento, mesmo após a avaliação.

 Hipotonia



A hipotonia será a diminuição da resistência ao movimento passivo de uma articulação.

Poderá ter uma origem neuropática, radicular, medular ou muscular. ( ao fim ao cabo, todas as estruturas do arco reflexo ).

Então, a neuropatia diabética, a tabes dorsalis, a secção medular por trauma ou a distrofia muscular, poderão promover hipotonia.

De referir que lesões corticais ou medulares agudas ( choque cerebral ou choque medular ) promovem hipotonia numa primeira fase. Só depois se instala a hipertonia.

Faz-se normalmente acompanhar de hiperextensibiliade ( exceptuando o caso da hipotonia cerebelosa ), perda de força muscular, atrofia e / ou fasciculações e hiporreflexia.

 Poderá ainda ser cerebelosa ou extrapiramidal como é o caso da coreia.

Quando cerebelosa, normalmente não será tão marcada como nas lesões do arco reflexo, nem se fará acompanhar de hiporreflexia ou défice de força muscular.

Então, resumindo, o tónus muscular é consequência de reflexos que actuam ao nível do arco reflexo, permitindo uma harmonia de movimento entre músculos agonistas e antagonistas tanto na postura como na participação em movimentos associados e, evitando contracções ou estiramentos excessivos.

A hipertonia implica normalmente uma lesão supramedular da via piramidal ou estrapiramidal, assumindo respectivamente a forma de espasticidade ou rigidez.

A espasticidade atinge selectivamente grupos musculares ,não é homogénea e aumenta com a brusquidão do movimento; poderá ter fenómeno em navalha e está normalmente associada a hiperrreflexia, défice de força muscular e sinal de babinsky.

Já a rigidez atinge igualmente flexores e extensores, podendo ter um predomínio axial, é homogénea e não sensível a velocidade de movimento imposta; poderá ter associadamente fenómeno em roda dentada e está normalmente associada bradicinésia e perda de movimentos associados, preservando a força muscular e os reflexos.

A paratonia, que pode ser facilitatória ou inibitória, presume lesão cerebral difusa.

A hipotonia presume normalmente ou uma lesão do arco reflexo medular, havendo neste caso hiporreflexia e perda de força muscular associadas, ou então uma lesão extrapiramidal ( coreia ) ou cerebelosa, estando preservadas a força muscular e os reflexos nestas situações.