Tratamento Fisioterapeutico em Crianças com Pé torto Congênito

   O Pé torto congênito é uma uma anomalia isolada no recém-nascido pode estar associada a outras patologias,  tendo como principal deformidade um equinismo acentuado de retro e antepé, varismo de retropé, adução e supinação do antepé, cavo plantar acentuado. A denominação mais comum para este tipo de patologia é o pé torto congênito, mas existem várias denominações que também são freqüentes: eqüinovaro congênito, pé torto, tálipe eqüinovaro, pé torto idiopático, pé eqüinovaro supinado.

   A deformidade não é apenas no pé, também compreende toda parte distal do membro inferior essa deformidade esta presente nos ossos, músculos, tendões e vasos sanguíneos. Estudos recentes demonstram que o tálus  esta associado a principal causa da deformidade, por se encontrar em dimensões menores e desviado plantar e lateralmente.  Há uma diminuição do ângulo entre o colo e o corpo do astrágalo. A articulação com o tornozelo é normal, mas as facetas subtalares estão alteradas, bem como a superfície articular com o navicular. O calcâneo encontra-se em eqüino acentuado e varo. Há um leve desvio medial e a articulação calcaneocubóidea está subluxada medialmente. A articulação talonavicular encontra-se luxada. O navicular situa-se medialmente e superiormente em relação ao astrágalo. Pode inclusive aproximar-se muito ou mesmo tocar no maléolo tibial, chegando a formar-se, em alguns casos, uma pseudo-artrose entre o navicular e o maléolo medial e o tamanho do navicular também está diminuído, a principal luxação do pé torto congênito é da articulação talonavicular.

   A formação do tornozelo e do pé estão localizadas nas regiões distais da tíbia e da fíbula, possui sete tarsais, cinco metatarsais e quatorze falanges.

O pé se divide em três segmentos: 

1. Retropé: Se localiza nos ossos do talus e calcâneo e constitui o segmento posterior;
2. Mediopé: situado na região dos ossos navicular, cubóide e os três cuneiformes, formando o segmento médio;
3. Antepé: é formado por cinco ossos metatarsais e as quatorze falanges, formam o segmento anterior.

   As principais articulações do pé são:

•  Talocrural; junção da tíbia, fíbula e talus;
• Talocalcanea: formada pela junção talus e calcâneo;
• Talonavicular: formada pela junção talus e navicular;
• Tibiofíbular: formada pela junção tíbia e fíbula na extremidade distal.

 Os principais Músculos do complexo tornozelo e  do pé são:

• Flexores plantares: Gastrocnêmico biarticular e sóleo uniarticular, estes se inserem no calcâneo por meio do tendão do calcâneo;
• Flexores plantares secundários: tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, músculos intrínsecos, fíbular longo e curto;
• Dorsiflexores: tibial anterior, extensor longo do hálux, e extensor longo dos dedos, e fíbular terceiro. 

   Na maioria dos pacientes com pé torto congênito o músculo Sóleo se encontra anômalo, pois a sua principal ação é a flexão plantar.
   O tornozelo, o pé e os dedos do pé consistem em um complexo de 34 articulações que, pela estrutura óssea, fixações ligamentares e contração muscular são capazes de mudar, em um único passo, de uma estrutura flexível que se molda às irregularidades do solo para uma estrutura rígida de sustentação de peso. As características flexíveis-rígidas do complexo tornozelo-pé proporcionam múltiplas funções; servem como base de suporte atua como amortecedores de impacto atuam como adaptador dinâmico e funciona como uma alavanca rígida.

Etiologia

   Não se conhece o fator principal que ocasiona o pé torto congênito, mas algumas teorias procuram explicar o mecanismo pelo qual se desenvolve a deformidade. De acordo com a teoria esquelética, o defeito primário estaria na deformidade de alguns ossos do pé. A teoria muscular fundamenta-se em achados de estudos ao microscópio eletrônico, que demonstram alterações de fibras musculares no Pé Torto Congênito.
   Conforme a teoria neurológica as alterações primárias estariam nos nervos periféricos. A teoria vascular baseia-se no fato de que anomalias arteriais em fetos e embriões podem determinar deformidades congênitas. Existe ainda a teoria da parada do desenvolvimento embrionário que defende a idéia de que o pé permaneceria em seu estado embrionário desde a quinta semana de gestação.
   Estudos realizados em famílias de pacientes com Pé Torto Congênito comprovam a importância da genética no aparecimento da deformidade, mas o exato mecanismo de herança ainda não foi determinado, talvez por existirem diferentes padrões de herança e causas. De qualquer forma a herança que mais tem sido considerada é a multifatorial, na qual há vários fatores envolvidos no desenvolvimento de uma deformidade congênita. A incidência é de 1 a 2 a cada 1000 nascidos vivos, atingindo mas as crianças do sexo masculino.

Classificação

    Alguns autores classificam como três tipos de pé torto congênito o postural, idiopático e teratológico já outros consideram quatro tipos, o postural, idiopático, teratológico e síndrômico. O postural é resultante de posicionamento errado dentro do útero, não apresenta rigidez e não tem eqüinismo de calcâneo, que é palpável na sua posição original. É um pé que reduz com facilidade e responde muito bem ao tratamento conservador em poucas semanas. O pé torto idiopático constitui-se na grande maioria dos casos de pé torto congênito e caracteriza-se por ser muito rígido, com deformidades bem-estruturadas, e não reduz com manipulações. Sua resposta ao tratamento conservador é bem menor. As estatísticas variam muito em relação aos resultados de tratamento conservador de pé torto congênito, devido principalmente a uma falta de critérios bem-estabelecidos e universalmente adotados para diagnóstico, tratamento, avaliação inicial. Por isso é muito difícil comparar resultados nesses pacientes.
   Teratológicos são principalmente decorrentes de mielomeningocele e a artrogripose múltipla congênita, nesses pacientes geralmente não há resposta ao tratamento conservador. São pés muitos rígidos, com a pele lisa e sem pregas ou dobras cutâneas e esses pacientes apresentam um índice muito alto de recidivas, mesmo com tratamento cirúrgico bem-estabelecido. O síndrômico é quando faz parte de uma síndrome bem definida (Freeman-Sheldon, Down, Pirre-Robin, Larsen) geralmente bilateral.

Diagnóstico

   O diagnóstico é clinico, pois a doença é evidente logo ao nascimento. Aos raios-x, observa-se diminuição do ângulo formado entre o tálus e o calcâneo, sendo este parâmetro importante no tratamento, necessitando de estar próximo do valor normal para proceder-se a correção da deformidade em eqüino. O diagnóstico pré-natal pode ser feito por uma ultrassonografia a partir da 20ª a 24ª semana de gestação.
    A avaliação deve se registrar os detalhes da história familiar e os antecedentes relativos ao parto. Deve se anotar se o paciente apresenta outras anomalias congênitas, tais como: espinha bífida oculta, luxação congênita do quadril ou presença de deformidade típicas da artrogripose. Os pés devem ser examinados, anotando-se a sua configuração, a extensão da deformidade e o grau de mobilidade, assim como o possível grau de correção passiva e ativa. Deve se avaliar a eficácia dos músculos responsáveis pela eversão e pela flexão dorsal. Os pés da criança devem ser fotografados antes de iniciar o tratamento, e depois a intervalos freqüentes, até à alta do paciente. As radiografias, tiradas periodicamente durante o período de crescimento, revelam-se úteis porque mostram a posição exata das articulações.

Tratamento fisioterapêutico

   O tratamento deve ser iniciado logo após o nascimento, para que essa criança tenha uma resposta adequada ao tratamento, pois nessa época existe muita elasticidade ligamentar e ainda não ocorreram alterações secundárias adaptativas. Atualmente existem diversas formas e técnicas de tratamento para esses pacientes. Os resultados iram variar de acordo com a extensão e severidade do caso. A nossa proposta fisioterapêutica visa a correção de todas as deformidades, manter o aspecto anatômico normal e esteticamente corrigido, promover mobilidade funcional e fazer com que esse paciente tenha inicio da marcha na idade normal.
   Liberação da Fáscia Plantar: A fáscia plantar é uma densa tira de tecido conjuntivo fibroso que se origina na tuberosidade do calcânea e se inserem nas articulações metatarso-falangianas, esses pacientes apresentam muita tensão nessa região, com isso é importante liberar essa fáscia para devolver a elasticidade e flexibilidade e por fim melhorar a movimentação funcional dos músculos e tecidos moles. Pode ser realizados técnicas de deslizamento superficial, deslizamento profundo e fricções circulares e transversais.

   Mobilização articular: A correção passiva consiste em uma reposição fechada, gradativa, das articulações desalinhadas a técnica deve ser freqüente, repetitiva e aplicada com delicadeza, esta técnica visa corrigir as deformidades e também aumentar a atividade biológica do liquido sinovial, dessa forma restaurando a mobilidade intra-articular promovendo uma melhora na mobilidade. Primeiro deve se fazer mobilização na metade posterior do pé corrigindo o equinismo, logo depois na região metatarso e na região abaixo do tálus com ênfase de corrigir a adução e a inversão.

   Alongamento: O alongamento deve ser feito para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subsequente melhora a amplitude de movimento, para esses pacientes deve ser feito alongamentos suaves de todos os músculos do complexo tornozelo e pé.

   Gesso Seriado: O gesso seriado é usado para tentar corrigir as deformidades existentes e é empregada logo nos primeiros dias de tratamento, até que se consiga um certo grau de correção da posição de pronação e adução do pé. É aplicado três a quatro vezes ao dia com intervalos de dez minutos, lembrando que é importante mobilizar o pé antes de usar o gesso seriado.

   Órtese de Denis Browne: O uso da órtese de Denis Browne é utilizada para manter a correção já obtida com os outros recursos. Consiste em um par de botinhas presas sobre placas de metal que repousam sobre uma barra transversa. As pernas são mantidas em rotação externa e os pés em eversão e flexão dorsal, a órtese deve ser usada durante a noite.

Fonte: www.fisioweb.com.br