Articulação Temporomandibular (ATM) é um elemento do sistema estomatognático formado várias estruturas internas e externas, capaz de realizar movimentos complexos. A mastigação, a deglutição,
a fonação e a postura, dependem muito da função, saúde e estabilidade desta para funcionarem
de forma adequada.
Quando existe alguma alteração nesta articulação há o que chamamos de Disfunção Temporomandibular (DTM), que é definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na Articulação Temporomandibular e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais.
Sua etiologia é multifatorial, estas são:
- Alteraçõesna oclusão,
- Lesões traumáticas ou degenerativas da ATM,
- Problemas esqueléticos,
- Fatores psicológicos
- Hábitos deletérios.
As disfunções podem ser classificadas em extra e intra-articulares, ou por disfunções dos músculos mastigatórios e disfunções intra-articulares.
Com predomínio no gênero feminino, na faixa etária de 21 a 40 anos, os principais sintomas da DTM são: dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros.
Os estalos nas ATMs também são um dos sintomas mais frequentes em pacientes com DTM, ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem, esta se deslocando para cima do côndilo abruptamente, quando o paciente abre a boca. O estalo pode ou não ser acompanhado de dor.
Para que o valor máximo de abertura de boca seja considerado normal, sua mensuração deve ser em 45 mm, quando utilizado o paquímetro para mensuração. A limitação de abertura bucal, altera a articulação da fala, que fica mais travada, modificando também a mastigação, que torna-se menos eficiente, interferindo na deglutição.
Com predomínio no gênero feminino, na faixa etária de 21 a 40 anos, os principais sintomas da DTM são: dor na ATM, cefaléia, estalos, otalgia, dor articular, dor facial, limitação funcional, dor cervical, cansaço, limitação de abertura de boca, dor durante a mastigação, zumbido, dor na mandíbula, dentre outros.
Os estalos nas ATMs também são um dos sintomas mais frequentes em pacientes com DTM, ocorrem devido ao posicionamento errado da cartilagem, esta se deslocando para cima do côndilo abruptamente, quando o paciente abre a boca. O estalo pode ou não ser acompanhado de dor.
Para que o valor máximo de abertura de boca seja considerado normal, sua mensuração deve ser em 45 mm, quando utilizado o paquímetro para mensuração. A limitação de abertura bucal, altera a articulação da fala, que fica mais travada, modificando também a mastigação, que torna-se menos eficiente, interferindo na deglutição.
Os hábitos deletérios podem prejudicar a estabilidade neuromuscular do sistema estomatognático, resultando na contração inadequada dos músculos mastigatórios. Dentre os hábitos apresentados observam-se a sucção digital, o uso prolongado de chupeta, a sucção de língua ou lábios, o bruxismo,
o briquismo e a onicofagia. Quando presentes, podem causar dor e redução da coordenação dos músculos atingidos.
Quanto aos sintomas auditivos, foi observado que em pacientes com Disfunção Temporomandibular
há uma prevalência do zumbido, percepção de sons articulares, dor na região retroauricular, tontura,
pressão no ouvido, otalgia, autofonia, vertigem, diplacusia, perda de audição e otorréia.
O processo da dor
Após um trauma nos tecidos, ocorre lesão das paredes das células, liberando dopanima e noropinefrina a partir dos precursores na membrana celular, com isso, provocando a ativação da fosfolipase, a qual permite que a membrana libere ácido aracdônico. Quando da presença da cicloxigenase, o ácido aracdônico é convertido em prostaglandinas sensibilizando as terminações nervosas à outras substâncias tais como bradicinina (encontradas no plasma e liberadas durante a coagulação), que por sua vez, iniciam a nocicepção, ou seja, iniciam o processo doloroso.
Teoria da comporta de controle da modulação da dor
A teoria da comporta de controle da modulação da dor foi desenvolvida por Melzack & Wall (1965), ebaseia-se na premissa de que um estímulo não doloroso pode bloquear a transmissão de um estímulo nocivo ao sistema nervoso central, ou seja, a estimulação de fibras espessas (por exemplo, fibras A-alfa que transmitem a sensação do tato), fecham o “portão” e impedem que os impulsos dolorosos (provenientes de fibras delgadas, por exemplo, fibras C) cheguem ao sistema nervoso central. Eyzaguirre & Findone (1977), definem a teoria da “porta” da dor ou “contra-irritação” como um fenômeno baseado no fato de que a estimulação mecânica indolor de uma região corpórea que acabou de sofrer uma lesão dolorosa, provoca uma diminuição subjetiva na sensação da dor. Por exemplo, ao levarmos uma pancada na cabeça, automaticamente massageamos a região com objetivo de aliviar a
sensação dolorosa. Veremos mais adiante, a importância desta teoria, quando falarmos do uso do estimulador elétrico transcutâneo do nervo(TENS).
sensação dolorosa. Veremos mais adiante, a importância desta teoria, quando falarmos do uso do estimulador elétrico transcutâneo do nervo(TENS).
Modalidades Terapêuticas
Ultra-som
O ultra-som é um tipo de terapia utilizada em várias áreas da saúde, sendo também utilizado, com sucesso, na odontologia. Trata-se de uma modalidade terapêutica de penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos por mecanismos térmicos e não térmicos. O mesmo é produzido por uma corrente alternada que flui através de um cristal piezoelétrico, como um quartzo, alojado dentro de um aparelho.
Quando tal corrente alternada passa através do cristal piezoelétrico (efeito piezoelétrico inverso),
resulta na expansão e contração destes cristais,causando assim uma vibração, ocorrendo então a
produção de ondas sonoras de alta frequência (ultra-som), o ouvido humano é capaz de escutar ondas sonoras que variam de 16 a 20.000 Hz. Qualquer onda sonora acima desta faixa é considerada ultra-som. A freqüência do ultra-som terapêutico varia entre 750.000 e 3.000.000 Hz (0,75 a 3 MHz).
A frequência do ultra-som, possui uma correlação linear com a profundidade na qual a energia é
absorvida pelo tecido, ou seja, a taxa de absorção aumenta conforme a frequência do ultra-som aumenta, por causa da fricção entre as moléculas que as ondas sonoras devem superar para passar através dos tecidos. Quanto maior a frequência, mais superficial é o efeito.
Quando tal corrente alternada passa através do cristal piezoelétrico (efeito piezoelétrico inverso),
resulta na expansão e contração destes cristais,causando assim uma vibração, ocorrendo então a
produção de ondas sonoras de alta frequência (ultra-som), o ouvido humano é capaz de escutar ondas sonoras que variam de 16 a 20.000 Hz. Qualquer onda sonora acima desta faixa é considerada ultra-som. A freqüência do ultra-som terapêutico varia entre 750.000 e 3.000.000 Hz (0,75 a 3 MHz).
A frequência do ultra-som, possui uma correlação linear com a profundidade na qual a energia é
absorvida pelo tecido, ou seja, a taxa de absorção aumenta conforme a frequência do ultra-som aumenta, por causa da fricção entre as moléculas que as ondas sonoras devem superar para passar através dos tecidos. Quanto maior a frequência, mais superficial é o efeito.
Os efeitos não térmicos seriam alterações dentro dos tecidos, resultantes do efeito mecânico da energia ultra-sônica. Tais efeitos seriam: o aumento da permeabilidade da membrana celular, aumento
da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotácteis, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, redução de edema, síntese de colágeno, difusão de íons, e regeneração de tecido. Já os efeitos térmicos, são alterações no tecido, que resultam da elevação da temperatura tecidual provocada pela passagem do ultra-som
através dos tecidos. Como exemplos destes efeitos temos: aumento da velocidade de condução do
nervo sensorial e motor, aumento da extensibilidade de estruturas ricas em colágeno, aumento da deposição de colágeno, aumento do fluxo sanguíneo redução do espasmo muscular, aumento da atividade dos macrófagos e melhora da adesão dos leucócitos a células endoteliais danificadas.
O uso do ultra-som está indicado nas seguintes situações: contraturas musculares, espasmo
muscular, pontos gatilhos e condições inflamatórias agudas e crônicas. A terapia deve ser
interrompida em caso de desconforto.
Estimulador Elétrico Transcutâneo do Nervo (TENS)
da permeabilidade vascular, secreção de substâncias quimiotácteis, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da atividade fibroblástica, estimulação da fagocitose, redução de edema, síntese de colágeno, difusão de íons, e regeneração de tecido. Já os efeitos térmicos, são alterações no tecido, que resultam da elevação da temperatura tecidual provocada pela passagem do ultra-som
através dos tecidos. Como exemplos destes efeitos temos: aumento da velocidade de condução do
nervo sensorial e motor, aumento da extensibilidade de estruturas ricas em colágeno, aumento da deposição de colágeno, aumento do fluxo sanguíneo redução do espasmo muscular, aumento da atividade dos macrófagos e melhora da adesão dos leucócitos a células endoteliais danificadas.
O uso do ultra-som está indicado nas seguintes situações: contraturas musculares, espasmo
muscular, pontos gatilhos e condições inflamatórias agudas e crônicas. A terapia deve ser
interrompida em caso de desconforto.
Estimulador Elétrico Transcutâneo do Nervo (TENS)
A Estimulação Elétrica Transcutânea do Nervo (TENS), é o termo utilizado para descrever uma modalidade eletroterapêutica empregada no controle da dor, implicando assim em uma corrente que, através da pele, possui intensidade suficiente para provocar a despolarização dos nervos sensoriais e motores.
Dependendo dos parâmetros utilizados durante o tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a dor, ou ativando o mecanismo de portão de controle, ou por meio da liberação de opiáceos endógenos. A TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor (fibras C) para o SNC. Quando afeta as grandes fibras motoras, a TENS pode interferir no padrão normal de proteção do músculo (espasmo muscular), reduzindo assim, ainda mais, os estímulos dolorosos.
Com relação ao fluxo sanguíneo, a aplicação da TENS no nível sensorial e no nível motor não aumenta, de forma significativa, o fluxo sanguíneo, na v erdade ela pode provocar uma leve
vasoconstrição. A TENS pode ser de alta freqüência, a qual atua a nível sensorial, ativando o portão modulador da dor no nível da medula espinhal, e de baixa frequência, atuando a nível motor, em razão da liberação de ? – endorfinas.
O alívio da dor também pode ser conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos
efeitos neurofisiológicos ou dos efeitos somados a eles.
A TENS é indicada para controlar tanto a dor crônica, como a dor pós-cirúrgica, bem como para redução da dor aguda pós-traumática. Ela está contra-indicada no caso de dor de origem central e/ou
desconhecida.
Crioterapia
Dependendo dos parâmetros utilizados durante o tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a dor, ou ativando o mecanismo de portão de controle, ou por meio da liberação de opiáceos endógenos. A TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor (fibras C) para o SNC. Quando afeta as grandes fibras motoras, a TENS pode interferir no padrão normal de proteção do músculo (espasmo muscular), reduzindo assim, ainda mais, os estímulos dolorosos.
Com relação ao fluxo sanguíneo, a aplicação da TENS no nível sensorial e no nível motor não aumenta, de forma significativa, o fluxo sanguíneo, na v erdade ela pode provocar uma leve
vasoconstrição. A TENS pode ser de alta freqüência, a qual atua a nível sensorial, ativando o portão modulador da dor no nível da medula espinhal, e de baixa frequência, atuando a nível motor, em razão da liberação de ? – endorfinas.
O alívio da dor também pode ser conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos
efeitos neurofisiológicos ou dos efeitos somados a eles.
A TENS é indicada para controlar tanto a dor crônica, como a dor pós-cirúrgica, bem como para redução da dor aguda pós-traumática. Ela está contra-indicada no caso de dor de origem central e/ou
desconhecida.
Crioterapia
Termo utilizado para descrever a aplicação das modalidades de frio que têm uma variação de temperatura de 0ºC a 18,3ºC. Os efeitos locais da aplicação do frio, incluem: vasoconstricção; diminuição da inflamação e da dor; redução do espasmo muscular e diminuição da taxa metabólica (em consequência da necessidade reduzida de oxigênio, pois um ambiente frio diminui a taxa metabólica celular, consequentemente, reduzindo a quantidade de oxigênio necessária para sobrevivência das células. Ao diminuir o número de células destruídas pela falta de oxigênio, limita-se o grau de lesão decorrente de hipóxia secundária. Menos células sofrendo danos de hipóxia secundária, menor quantidade de mediadores inflamatórios são liberados na área, contendo a área da lesão).
A crioterapia está indicada em situações tais como: inflamação aguda, dor, edema pós-cirúrgico, espasmo muscular, restauração da amplitude de movimento e uso em conjunto com exercícios de reabilitação.
A crioterapia está indicada em situações tais como: inflamação aguda, dor, edema pós-cirúrgico, espasmo muscular, restauração da amplitude de movimento e uso em conjunto com exercícios de reabilitação.
Calor
periféricos; compressas quentes úmidas; banhos de parafina e turbilhão e/ou imersão aquecidos) e profundos (diatermia de ondas curtas e ultra-som). Os efeitos locais da aplicação de calor são: vasodilatação, aumento da taxa de metabolismo celular, aumento da permeabilidade capilar, aumento da drenagem linfática e venosa, remoção de resíduos metabólicos, aumento da elasticidade dos ligamentos, cápsulas e músculos, analgesia e sedação dos nervos, redução do tônus muscular e aumento da velocidade de condução nervosa.
Redução da dor crônica, quadros inflamatórios crônicos, espasmo muscular crônico, amplitude de movimento reduzida e redução de contraturas articulares, são indicações para a aplicação do calor como agente terapêutico.
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