Paralisia Cerebral (PC)

    

       A Paralisia Cerebral (PC) foi descrita em 1843, quando Willian John Little estudou 47 crianças, portadoras de rigidez espástica. O termo “Paralisia Cerebral” foi introduzido por Freud, em 1853, que unificou as diversas manifestações clínicas da Paralisia Cerebral numa única síndrome.
    
Phelps generalizou o termo PC para diferenciá-lo do termo paralisia infantil, causado pelo vírus da poliomielite. Little (1862) acreditava que a etiologia nos casos descritos estava ligada a circunstâncias adversas ao nascimento e suas pesquisas biomecânicas investigaram se os padrões básicos para realizar certos atos cotidianos, como andar, pegar objetos, estão presentes na criança com PC, visto que a presença ou ausência, na época do nascimento, possivelmente tem relação com idade gestacional na qual ocorre a lesão do cérebro.
DEFINIÇÃO
      Em termos conceituais, Paralisia Cerebral é a lesão ou agressão encefálica, de caráter irreversível e progressivo, decorrente no período de maturação do sistema nervoso central, promovendo alterações qualitativas de movimento e de tônus. Tem-se ainda que esta pode vir a gerar desordens sensoriais, intelectuais, afetivas e emocionais.
      Paralisia cerebral designa um grande grupo de desordens motoras e sensoriais causados por uma lesão progressiva do cérebro que ocorreu no início da vida. Estas desordens são permanentes, podendo exibir alguma plasticidade. Alterações cognitivas, retardamento mental, epilepsia e perda auditiva são freqüentemente associados com paralisia cerebral. Distúrbios oftalmológicos como anormalidades oculomotoras e perda da acuidade visual são frequentemente observadas.
CAUSAS
Fatores Pré-natais
a) Fatores maternos: referentes a lesões hipoxêmicas decorrentes das seguintes condições maternas: anemia, hemorragias durante a gestação causando risco de aborto, eclâmpsia, hipotensão, desprendimento prematuro da placenta, má posição do cordão umbilical e cardiopatias congênitas.
b) Infecções congênitas: estas atingem o feto através da circulação placentária, a exemplo da rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovirose, a listeriose. Elas podem causar variados quadros clínicos.
c) Fatores metabólicos maternos: o diabetes mellitus é o mais lembrado; neste caso, geralmente o feto é hipermaturo, de peso acima da média, podendo apresentar atraso neuro-psiquico-motor ou distúrbio neurológico menor. Um fator importante é a desnutrição e/ou subnutrição das gestantes, com carência calórica, protéica ou vitamínica. A toxemia e a eclâmpsia estão incluídos também.
d) Transtornos tóxicos: alguns medicamentos têm comprovado efeito teratogênico, como a talidomida. Há a possibilidade de numerosos medicamentos produzirem malformações fetais, atingindo também o sistema nervoso central (SNC). Há necessidade de se fazer observações objetivas sobre o efeito de vários medicamentos sobre o feto, como se vem fazendo quanto à ação de anticonvulsivantes quando administrados a epilépticas grávidas. Quanto a drogas como o álcool e drogas de abuso,
reconhece-se que a síndrome do feto alcoólico e as alterações cromossômicas (em geral, quebras) podem ser causadas pelo ácido lisérgico e derivados canabinóides. As drogas anti-cancerígenas podem causar microcefalia.
e) Fatores físicos: ocorre pelo uso de raios-X, causando a microcefalia radiogênica. A mesma consideração se deve ter quanto à radioterapia, porém quanto ao efeito de outros tipos de radiação (VHF, UHF, radar, microondas) ainda é discutível.
f) Malformações cerebrais congênitas: acompanhadas ou não de aberrações cromossômicas e, geralmente, conduzem a variados quadros neuropsíquicos, com ou sem microcefalia.
Fatores Peri-natais
     Os fenômenos circulatório-isquêmicos que concernem à imaturidade e asfixia severa ao nascimento sempre foram relacionadas às causas de paralisia, hemorragias intracranianas, anóxia, hemorragias intracerebrais, ocorre em recém-nascidos traumatizados durante o parto (tocotraumatismos); considerava-se a origem dessas hemorragias como traumáticas, mesmo se o extravasamento de sangue não decorresse de rupturas venosas, mas sim da confluência de diminutas hemorragias diapedéticas. Acrescentava-se que essas hemorragias decorreriam de fatores mecânicos e fatores não mecânicos, e, dentre os primeiros, salientava o fato de o sangramento ser decorrente da ruptura de veias, em virtude da compressão da cabeça fetal no canal de parto, deformação essa que poderia causar ruptura da tenda do cerebelo, com sangramento dos vasos que nela se encontram. Tanto as hemorragias como a anóxia perinatal são fatores importantes na deflagração de quadros posteriormente chamados de paralisia. A hiperbilirrubinemia, principalmente quando associada a fenômenos asfíxicos, também pode ser causa de paralisia, normalmente na sua forma atetósica. As infecções, na passagem do feto pelo canal de parto, podem conduzir a infecções meningencefalíticas e cujas seqüelas podem ser semelhantes à paralisia.
Fatores Pós-natais
      Dentre as causas pós-natais, devem ser citadas pela importância, as meningencefalites bacterianas e suas seqüelas, lembrando que, em geral, são de difícil diagnóstico nos primeiros meses de vida e que por isso podem passar despercebidas, só se revelando pelas seqüelas ou, ainda, apenas por exame necroscópico que pode mostrar se no passado houve infecção do sistema nervoso.
       As encefalopatias pós-vacinais e pós-infecciosas, os traumatismos cranioencefálicos (acidentes de trânsito e caseiros) e processos vasculares podem levar a quadros semelhantes à paralisia. Neste aspecto, devem-se incluir as convulsões de variadas etiologias que incidem no período neonatal e que são capazes de concorrer para agravar algumas das lesões que as provocaram, destacando-se as de origem traumática (tocotraumatismo) e metabólica, como a hipocalcemia.
      As causas pré-natais e pós-natais, o número de pequenos para a idade gestacional e as causas desconhecidas se mantiveram constantes. A única causa em que foi notada alteração considerável foi o sofrimento peri-natal, que se reduziu bastante como conseqüência do melhor atendimento. A conclusão a se tirar, válida para países com recursos médicos semelhantes, é a de que se pode reduzir bastante o número de casos de paralisia com a melhora do atendimento no parto e no período pós-natal imediato.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
      Quanto às formas de apresentação do quadro clínico dos pacientes portadores de paralisia cerebral, estas podem se subdividir em espástica, atetósica, atáxica ou mista.
      Forma Espástica: representa 75% dos casos de paralisia cerebral, tendo como tipos clínicos a: tetraplegia, a hemiplegia e a diplegia. A incidência de cada um desses tipos é muito variável.
Tetraplegia
      É a forma de apresentação mais freqüente. É um tipo muito grave sendo superado apenas pelas formas de rigidez (formas mais severas de tetraplegia).
       As manifestações desse quadro são observadas desde o nascimento, embora a gravidade se acentue de acordo com a idade da criança. Alguns autores se referem um período flácido nesse tipo de paralisia, se tornando evidente no fim do primeiro ano e início do segundo. Há uma hipertonia dos músculos dos membros e hipotonia dos eretores da cabeça e do tronco. As crianças com esse tipo de paralisia não sustentam a cabeça, não sentam, engatinham ou se põem de pé na época estabelecida pelas tabelas de desenvolvimento, apresentando atividades muito limitadas e um contato muito pobre; têm dificuldade para deglutir e mais tarde para mastigar. Sua face já sugere o grave comprometimento psicomotor, com sialorréia contínua em virtude da disfagia e da capacidade de cerrar a boca.
      As convulsões ocorrem em cerca de 50% dos pacientes. Não raro, se encontram espasmos em flexão ou em extensão.
Forma Hemiplégica
      Ocorre em cerca de 20% dos casos. Em numerosos casos, as famílias só levam a criança à consulta com alguns meses de idade, quando notam que ela usa os membros de um hemicorpo, e o membro superior é mais freqüentemente afetado de maneira predominante. O quadro é bem menos grave que o da tetraplegia.
      Há hipertonia em flexão no membro superior e em extensão no inferior, o pé assume apoio sobre os dedos, que se tornam aos poucos deformados e com posições viciosas, em eqüinovaro.
      A inteligência é pouco afetada e em um terço dos casos, a fala é normal, embora possa ter havido retardo na aprendizagem, que depende muito do nível mental. Quanto à ocorrência de convulsões nas formas hemiplégicas da paralisia cerebral é bem menor do que nas tetraplégicas.
Forma Diplégica
     Ocorre em 17,7%. Em muitos pacientes se encontra grande predomínio dos distúrbios motores e do tono nos membros inferiores, sendo os superiores pouco atingidos. Também é menos grave que as tetraplegias.
      As anormalidades mais freqüentes são o retardo na aprendizagem e a disartria. As convulsões são pouco frequentes.
Forma Atetósica
       Encontrada com a mesma freqüência das diplegias, em cerca de 16,9%. A criança apresenta movimentos coreicos e tortuosos, tanto em repouso, quanto em movimento.
      No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, com acentuação do reflexo tônico cervical, que perdura por vários meses.
      Em geral no decorrer do segundo ano de vida, surgem as hipercinesias difusas o que deixa a movimentação voluntária alterada. A deglutição e a mastigação são acometidas e quando a criança consegue falar, essa articulação verbal é disártrica.
Forma Atáxica
     O quadro é dominado pela incoordenação estática e cinética. Os pacientes apresentam tremores de ação, dismetria, a marcha é atáxica e a fala disártrica e escandida. O tônus muscular é variável, mas dominado pela hipotonia, não se notando sinais de espasticidade, tendo dificuldade para controlar a amplitude, a direção, a força e a velocidade dos movimentos. É a mais rara.
Forma Mista
Na forma mista existe uma combinação entre as manifestações anteriores, sendo a mais comum a atetose, a tetraplegia e a ataxia.

Destaca-se a rigidez como uma forma não incomum desse tipo. A forma flácida é das mais graves, com comprometimento motor e inteligência bastante afetados. Os reflexos são pouco nítidos e o cutâneo plantar normalmente se apresenta em flexão. A maior parte desses casos não desenvolve a fala.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
      Os três principais objetivos da fisioterapia são:

1. Conhecer os problemas da criança, sejam eles biomecânicos, musculares, neurológicos ou comportamentais, procurando entender como estes problemas afetam a criança e sua família.
2. Planejamento e avaliação do programa de treinamento, sendo supervisionado ou não,
   ajudando no desenvolvimento motor eficaz da criança, indispensável para a realização das tarefas do dia-dia.
3. Avaliação sistemática dos resultados do treinamento, observando o desempenho da criança na realização das atividades funcionais.

     O objetivo deve ser direcionado de acordo com a criança, suas características, idade, fase em que se encontra, os aspectos a serem desenvolvidos, a frequência dos atendimentos, devendo visar metas a curto e longo prazo, sendo direcionadas para qualidade de movimento e para a melhora do controle postural nas diferentes posturas e movimentos. Recomendações para outros setores e orientações para casa e escola também fazem parte do objetivo de tratamento.
      Quando o fisioterapeuta vai estabelecer um objetivo de tratamento domiciliar ou não, ele deve observar as necessidades da criança segundo sua idade, estado de saúde, família, ambiente físico, social e cultural e também os problemas secundários que vêm associados à Paralisia Cerebral. Por isso, o fisioterapeuta tem que definir os objetivos a curto prazo que sejam possíveis de serem entendidos e realizados, passando depois para os objetivos a médio prazo, cuidando sempre para que as pessoas que também cuidam da criança não adotem conselhos contraditórios. Outros objetivos podem dar prioridade à coordenação do débito motor, à facilitação das respostas de endireitamento e equilíbrio, ao controle dos estímulos sensoriais e ao estímulo de habilidades funcionais.
       Portanto, os objetivos devem ser traçados a partir das capacidades da criança, do tipo de Paralisia Cerebral e das afecções associadas e orientam aumentar o desenvolvimento motor e evitar contraturas, abordar a função motora oral no contexto da função motora total da criança, identificar as anormalidades do tônus para melhorar os movimentos voluntários e integrar as atividades cotidianas melhorando os resultados educacionais e neuromotores da criança.
      É necessário entender que não existe apenas um método ou sistema de tratamento e intervenção para a paralisia cerebral. Cada criança tem suas necessidades individuais que mudam de acordo com a idade. As técnicas de tratamento devem ser baseadas na avaliação minusciosa da criança. Para alcançarmos determinadas tarefas e alvos, usamos diversos métodos simultânea ou sucessivamente.
      O fisioterapeuta usa abordagens diferentes para satisfazer as necessidades únicas de cada criança. A maior parte dos fisioterapeutas têm obtido melhor resultado quando trabalha com as crianças no contexto do seu dia dia, indo à casa da criança, à escola, aos locais comunitários, para proporcionar apoio à criança, aos pais, professores.
      O primeiro passo a ser feito é a avaliação da criança em todos os seus aspectos: motor, sensorial, cognitivo, comportamental, já que eles funcionam juntos. O objetivo dessa avaliação é identificar as alterações, para proporcionar um funcionamento adequado da coordenação motora e dos atos funcionais.
      Os tópicos a serem avaliados são: · Aspectos gerais: ver como a criança se relaciona com objetos e pessoas, pelos seus gestos, fala, olhar, se ela sorri, chora e também observar com atenção o aspecto visual e auditivo que pode influenciar no desempenho motor;

• Postura e padrão de movimento: observar que postura a criança prefere ficar, também observa-lo em todas as posturas (supino, prono, decúbito lateral, sentado, gato, ajoelhado, semi-ajoelhado, em pé e como se locomove), se possível. Deve-se observar nessas posturas o alinhamento global da cabeça em relação ao corpo, do corpo em relação aos membros, a distribuição de peso, dissociação de cinturas pélvica e escapular, mudanças de tônus, qualidade de movimento associado a alguma função;
• Observar se há influência dos reflexos patológicos e dos movimentos involuntários. Na parte sensorial, observar se a criança gosta ou não de alguma sensação específica, como toque, movimentação ou se ela negligencia alguma parte do corpo. Verificar as reações de proteção, retificação e equilíbrio;
• Tônus postural: observar a criança em repouso e em movimento, o tipo de tônus, onde se localiza, se as posturas influenciam e se há presença de clônus;
• Atividade motora grossa: observa-las através de atividades como subir e descer escadas, saltar do último degrau, pular, correr, pedalar, ver se essa criança necessita de auxílio nessas atividades;
• Avaliação biomecânica: observar as estruturas osteo-articulares, amplitude de movimento, o alinhamento da postura global, observar se as deformidades são fixas ou não e também ver a mobilidade articular em diferentes posturas já que pode haver interferencia do tônus postural;
• Retrações musculares: observar se há retrações em grupos musculares ou músculos isolados; a avaliação e a manutenção dos alongamentos são importantes pois previnem cirurgias, favorecem funções específicas e preparam para cirurgia;
• Marcha: a análise tem que ser feita com o mínimo de roupa possível, observar se a criança é independente na marcha ou necessita de auxilio (mão, andador, muleta, bengla, etc.), se usa órtese ou não, como é a distribuição de peso, se anda com flexão plantar, se apoia o calcanhar no chão, se tem equilíbrio, se cai com facilidade, que distância ela anda com segurança.

     Depois de ter feito a avaliação, o fisioterapeuta, deve planejar uma conduta de tratamento de acordo com o que foi observado de limitações e capacidades funcionais. Para tanto, pode-se utilizar diferentes métodos de tratamento:
Facilitação neuromuscular proprioceptiva
      Foi desenvolvida por um neurofisiologista chamado Hernman Kabat a técnica conhecida como Método Kabat, sendo um sistema de técnicas e métodos facilitadores de movimento e inibição da hipertonia. São padrões de movimentos em espiral, rotacional e em diagonal, com sinergia dos grupos musculares. Outra importante característica do método é a estimulação sensorial aplicada na pele a fim de facilitar o movimento, com toque e pressão, tração e compressão, estiramento acrescido de resistência ao movimento com o efeito proprioceptivo. Utiliza a movimentação reflexa como facilitadora do movimento voluntário. O estímulo auditivo e visual deve ser usado simultaneamente.
Conceito neuroevolutivo Bobath
      Criado por Berta e Karl Bobath, trata-se de um conceito que tem como filosofia dar função a pacientes com lesão do sistema nervoso central, integrando os muitos sistemas orgânicos. Usa de alguns recursos como pontos-chave, movimentando determinada região do corpo para se conseguir um melhor alinhamento biomecânico para executar um movimento. Essa área recebe um estímulo tátil que pode aumentar ou diminuir o tônus e também o movimento; estímulos proprioceptivos como co-contração podem ser usados para dar estabilidade simultaneamente. Outro recurso usado é a inibição da movimentação inadequada, facilitando os movimentos funcionais com manuseios específicos para favorecer as atividades, tornando-as mais fáceis.

 

Estimulação sensorial para ativação e inibição
      Criada pela fisioterapeuta e terapeuta ocupacional Margaret Rood (a técnica também é chamada de Rood), que se baseou em teorias neurofisiológicas. Os estímulos sensoriais aferentes são uma de suas técnicas (estímulo tátil), gelo e calor (estímulo térmico) pressão, estiramento muscular rápido, lento e aproximação articular (estímulo proprioceptivo), usados para ativar, facilitar ou inibir a resposta motora.
Intervenção precoce
      Na paralisia cerebral, é de fundamental importância a intervenção precoce que exige um manuseio específico acompanhando a evolução motora do bebê, preparando para fases subseqüentes do seu desenvolvimento. Pode ser iniciada logo após a alta do berçário, dependendo do parecer médico. Com técnicas de manuseio adequado é possível manter os pedrões de postura e movimentos anormais sob controle e ao mesmo tempo proporcionar ao bebê a experiência de posturas e movimentos mais normais, primeiro sendo dirigidos, acompanhados, controlados e depois assumidos pela criança. Pela freqüente repetição e integração desses movimentos, também no manejo diário, o bebê tem a chance de se sobrepor à anormalidade, podendo dar chance para que ele descubra seu próprio corpo, bem como o ambiente ao redor. Uma terapia precoce de qualidade conduz para diminuição dos prejuízos motores. Esse tratamento possui uma especialização no atendimento de bebês como:

• Maneira de segurar no colo: observar o predomínio das funções musculares, como a mãe segura o bebê, fazer as modificações necessárias, visando sempre que os braços do bebê estejam posicionados anteriormente e livres.
• Posicionamento: é necessário que seja explicado, para as pessoas que irão cuidar da criança, várias posições que devem ser adotadas no decorrer do dia.

      Em supino, utiliza-se uma cunha para diminuir a extensão cervical, quando presente; esse posicionamento poderá normalizar o tônus e melhorar a harmonia da postura. A postura prona, geralmente não é muito realizada pelas crianças (não gostam dessa postura), mas é importante porque permite o controle de cabeça, o apoio nos antebraços e a distribuição de peso entre eles. O decúbito lateral é bastante recomendado, já que tem menos interferência da atividade tônica exacerbada. A posição sentada deve ser estimulada no colo da mãe, com progressivamente menos apoio para estimular o controle de tronco.
      A partir dessas posturas, pode-se estimular mudanças para outras, ensinado aos pais e ajudando a criança nas possibilidades funcionais dessas posições e das mudanças posturais (vestir, despir, tomar banho, atividades apropriadas no brincar, etc.). As variações das posturas estimulam a localização espacial e cinética.
      Para ajudar o fisioterapeuta no tratamento da criança com paralisia cerebral, existem muitos equipamentos que devem ser adaptados de acordo com o tamanho do paciente e a atividade a ser realizada. Os equipamentos mais utilizados são:

• Cunhas de espuma em diferentes tamanhos, usadas para posicionar o paciente em diferentes decúbitos.
• Espelho, um ótimo recurso para a criança se observar e também uma fonte de percepção da postura ou movimento desejado pelo fisioterapeuta e para este observar o seu manuseio com a criança.
• Brinquedos para diferentes faixas etárias podem ser úteis no estímulo ao movimento sempre associado à conversa e interação do paciente.
• Faixas elásticas muito usadas na marcha para diminuir uma rotação externa ou interna do fêmur.
• Tábuas e pranchas de equilíbrio podem ser usadas com a criança em diferentes posições para estimular a retificação e as reaçõe de equilíbrio.
• Talas de lona (extensores de joelho) para a criança que tem ou tendem a desenvolver joelho em flexão, melhorando também o controle na posição em pé; podem ser usadas também nos membros superiores para ajudar as crianças que têm dificuldade na extensão do cotovelo.
• Abdutor de espuma para evitar uma adução excessiva, prevenindo uma luxação de quadril.
• Stand Frame ou Bipedestador, que permite a colocação da criança em pé mesmo com pouco controlo de tronco e cabeça.
• Órteses para os pés fixas ou articuladas, fundamentais na prevenção de retrações musculares, ajudam ainda no alinhamento biomecânico, produzindo também uma sensação de segurança no apoio do pé no chão para as crianças com flexão plantar, pés valgo ou varo. Também são indicadas para o alongamento dos tecidos moles que estão encurtados.

Vale ressaltar a importância dos pais no tratamento da paralisia cerebral. O fisioterapeuta deve falar com os pais da criança sobre as eventuais dificuldades que eles podem enfrentar. Também é importante que os pais sejam positivos e realistas. Deve-se ajuda-los a descobrir os aspectos positivos de seus filhos e a necessidade de sua participação no tratamento para que haja bons resultados.