Asma

Definição

 A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com trata­mento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre gené­tica, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvi­mento e manutenção dos sintomas.

                Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Varias hipóteses podem explicar esse aumento, como a poluição, o estilo de vida moderno entre outras. Em todos os casos, existem evidências favoráveis e desfavoráveis, indicando a origem multifatorial da doença.
               O aumento da morbidade e o aumento da mortalidade da asma se contrapõem ao crescente conhecimento em relação a fisiopatogenia da doença e aos avanços no manejo da doença, tanto da forma preventiva como terapêutica.

Fisiopatogenia 

                A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Ela está presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença e mesmo entre os assintomáticos.

                A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais com algumas células que têm como função apresentá-los ao sistema imunológico, mais especificamente os linfócitos Th2. Estes, por sua vez, produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno.

                Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.

                Esses mediadores podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como conseqüência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes.

Diagnóstico e Classificação da gravidade

O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais e na avaliação da alergia.

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

São indicativos de asma:

Um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;

Sintomas episódicos;

Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides);

Diagnósticos alternativos excluídos.

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

ESPIROMETRIA

São indicativos de asma:

Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianças)

Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, após inalação de β2 de curta duração); limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado não deve ser interpretado como obstrução irreversível das vias aéreas;

Aumentos espontâneos do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (30 a 40mg/dia VO, por duas semanas) de 20%, excedendo 250ml.

PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

A variação diurna exagerada do PFE pode ser utilizada para documentar a obstrução variável do fluxo aéreo.

São indicativos de asma:

Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas;

Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de β2 de curta duração.

 TESTES ADICIONAIS

Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiper-responsividade das vias aéreas:

Teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo.

Teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10% a 15%.

DIAGNÓSTICO DA ALERGIA

A anamnese cuidadosa é importante para a identificação de prováveis alérgenos, podendo ser confirmados por provas in vivo (provas cutâneas) ou in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica):

Testes cutâneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados; a técnica mais utilizada é a de puntura. Em nosso meio predominam os antígenos inaláveis, sendo os mais freqüentes os ácaros das espécies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis.

Outros alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) têm menos importância. Alimentos raramente induzem asma.

A determinação de IgE sérica específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos, fornecendo dados quantitativos, mas, por ser mais onerosa, não tem sido recomendada rotineiramente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algumas condições são específicas das diferentes faixas etárias. O Quadro  a baixo demonstra que mais frequentemente podem ser confundidas com asma e que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

         A avaliação usual da gravidade da asma pode ser feita pela análise da frequência e intensidade dos sintomas e pela função pulmonar. A tolerância ao exercício, a medicação necessária para estabilização dos
sintomas, o número de visitas ao consultório e ao pronto-socorro, o número anual de cursos de corticosteróide sistêmico, o número de hospitalizações por asma e a necessidade de ventilação mecânica são
aspectos também utilizados para classificar a gravidade de cada caso.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA

Os objetivos principais do tratamento da asma são:

• Controlar sintomas
• Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo
• Permitir atividades normais – AVDs
• Manter função pulmonar normal ou a melhor possível
• Evitar crises, idas à emergência e hospitalizações
• Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio
• Minimizar efeitos adversos da medicação
• Prevenir a morte

Beneficio do exercício Físico

              Apesar de o exercício físico desencadear a crise asmática, ele também é utilizado para controlá-la. Vários pesquisadores têm demonstrado a importância da atividade física para o controle do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício (BIE) em crianças, adolescentes e adultos. Existiu um tempo em que os asmáticos eram considerados crônicamente fracos e que precisavam ser protegidos, principalmente em relação à atividade física, pois poderiam sofrer um ataque severo de asma. As crianças eram proibidas de praticar atividades físicas nas escolas e tornavam-se, assim, adultos fisicamente inativos. Com a evolução das pesquisas, modernos tratamentos foram desenvolvidos e uma larga variedade de drogas, medidas respiratórias, correlações alérgicas, técnicas educacionais e planos de ação foram criados, mudando a percepção e os objetivos de tratamento. Dessa forma, o planejamento em longo prazo para o tratamento da asma inclui a minimização dos sintomas, tornando possível ao asmático ter uma melhor qualidade de vida.

          A atividade física é responsável por mais de 60% pelo BIE em adultos e que esse índice eleva-se acima de 80% em crianças, afirma que a maioria dos pacientes asmáticos pode participar de todas as atividades físicas, incluindo, entre outras, a corrida. Para ele, ao contrário de outros desencadeadores das crises, a atividade física não deve ser evitada. Os benefícios alcançados com o exercício físico são maiores para a saúde geral do que para a função pulmonar especificamente.

           Após um período de 6 a 8 minutos de exercício contínuo, moderado a intenso. Nos primeiros minutos do exercício ocorre uma broncodilatação seguida de broncoconstrição que geralmente atinge seu pico entre 2 e 5 minutos após o término da atividade física, observando-se então a queda da função pulmonar. O BIE pode variar de intensidade dependendo das condições ambientais e do tipo de exercício, e a sua intensidade é medida através do somatório da porcentagem de broncodilatação mais a porcentagem de broncoconstrição. As alterações fisiológicas observadas dependem, também, do grau de obstrução brônquica produzida, variando a sua manifestação clínica desde uma simples tosse até um quadro de insuficiência respiratória. O diagnóstico do BIE é realizado através de testes de esforço, que são realizados fora dos períodos de crise, e entre os mais utilizados podemos citar o teste em esteira e ciclo ergômetro, que concerne maior segurança para o avaliado e facilidade para a coleta de dados do avaliador. Episódios de BIE podem ser atenuados com a elaboração de uma escala personalizada de aquecimento antes da realização de um exercício físico vigoroso. O controle mais efetivo, entretanto, é obtido com medicações, devendo o primeiro passo no manejo da BIE ser o controle da asma subjacente.

            O condicionamento aeróbio reduz a probabilidade de provocar um ataque de asma devido à diminuição da necessidade ventilatória para alguma tarefa, então uma participação em atividades físicas é desejável para crianças com asma. A atividade física na adolescência pode contribuir para o desenvolvimento de um estilo de vida saudável, ajudando a reduzir a incidência de doenças. Já, na fase adulta, a atividade física é recomendada como prevenção no tratamento de doenças crônicas, pois percebe-se que o condicionamento diminui o número de broncoespasmos e aumenta a tolerância ao esforço, gerando uma melhora da qualidade de vida.

Fisioterapia 

           A fisioterapia Baseia-se na reabilitação funcional respiratoria, por medio de realização adequada de exercícios que envolve a mobilidade dos músculos respiratórios, exercícios ritmados  com a respiração bem como da adoção de posturas que exercem ação facilitadora e corretiva da ventilação pulmonar. 

          As manobras fisioterápicas são: exercícios respiratórios puros, respiratórios ritmados com determidado movimento, movimentos musculares não ritmados com a respiração, posturais e a drenagem.