terça-feira, 30 de agosto de 2011

Artroplastia Total do Quadril




A principal condição clínica que leva a artroplastia de quadril é a doença degenerativa da cartilagem articular, representada pela osteoartrose do quadril.
A osteoartrose pode ser primária – ou idiopática - (quando não há nenhuma outra patologia associada que leve à destruição da superfície articular) ou secundária, quando a degeneração da cartilagem ocorre devido a alguma outra patologia que acometa o quadril. As principais causas de osteoartrose secundária são a Necrose Asséptica da Cabeça Femural (NACF), as doenças
reumáticas (como a Artrite Reumatóide), as displasias congênitas do quadril, as sequelas de trauma (fraturas não identificadas do colo e cabeça femural e fraturas acetabulares).

Segundo a Organização Mundial de Saúde, os binômios saúde-doença e funcionalidade incapacidade estão diretamente relacionados com a estrutura biopsíquica do indivíduo, atividades e participação social.
Portanto, a reabilitação deve ser multidisciplinar. Seu custo social é alto: ela inclui a educação pré-operatória, estratégias de mobilização precoce, coordenação da equipe multiprofissional na abordagem das fraturas de quadril, avaliação da função ocupacional, indicação de tecnologia assistiva para facilitar independência em atividades de vida diária, além de suplementação nutricional.


Indicações
A artroplastia total do quadril tem como objetivo principal alívio da dor e aumento da amplitude articular, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Pacientes com osteoartrose primária ou secundária do quadril que não obtiveram melhora com tratamento clínico são elegíveis ao procedimento. Alguns critérios podem ser utilizados para a indicação definitiva, entre eles:

  • Dor diária progressiva inclusive de caráter noturno
  • Uso diário de medicação analgésica ou antiinflamatória
  • Incapacidade parcial de atividades diárias como higiene pessoal e vestuário
  • Limitação progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e fraqueza do músculo glúteo médio (sinal de Trendelemburg presente)
A principal indicação clinica da artroplastia total de quadril é a dor. Pacientes com disfunção e diminuição da mobilidade articular, crepitação ou instabilidade entretanto sem dor, não são bons candidatos para cirurgia. Um dado muito importante no pré-operatório é a dismetria entre os membros inferiores do paciente.
Além do quadro clínico, o diagnóstico radiográfico é auxiliar na indicação e no planejamento pré-operatório. Na maioria dos casos, a radiografia simples de bacia em incidência ântero-posterior e uma incidência do quadril em perfil são suficientes. Em situações especiais, como por exemplo, nas revisões de artroplastia, nos pacientes com displasia ou deformidade anatômica femoral podem ser necessários outros exames de imagem pré-operatórios.
A artroplastia do quadril pode ser parcial (substituição somente da superfície articular da cabeça femural) ou total (envolve a substituição da superfície articular da cabeça do fêmur e do acetábulo). As próteses são fixadas ao osso através de mecanismos de compressão (press-fit), parafusos ou cimento acrílico (metametilmetacrilato).
As superfícies de contato entre os componentes acetabular e o componente da cabeça femural podem ser de polietileno/metal, metal/metal, polietileno/cerâmica e cerâmica/cerâmica. As diferenças de resistência de cada elemento e o desgaste das superfícies de contato definem as curvas de sobrevida das próteses. Os materiais mais modernos têm curvas de estimativa de sobrevida ao redor de 20 anos.
A abordagem cirúrgica para a colocação da prótese pode ser anterior, posterior ou ântero-lateral. Cada via acesso tem as suas características positivas e os seus riscos de complicação, de forma que o cirurgião define conforme o quadro clínico do paciente e do implante a ser utilizado, qual a melhor abordagem para o procedimento.




INCIDÊNCIA E INDICAÇÕES
Apesar da incidência desta cirurgia ser alta entre idosos (aumento da incidência e da gravidade de doenças articulares degenerativas e aumento da incidência de fraturas do colo do fêmur) ela pode ser em qualquer idade (a indicação de artroplastia de quadril em crianças é muito restrita).
Mais de 300.000 artroplastias são realizadas anualmente nos EUA e mais de 800.000 no mundo todo1. O custo anual destes tratamentos nos EUA excede os 5 bilhões de dólares.
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES
Estudos revelam que a dor diminui e a amplitude de movimento é restaurada usualmente em 3 a 6 meses, mas que podem ocorrer limitações funcionais (força muscular e estabilidade postural) mesmo na ausência da dor até um ano depois. Após um ano as limitações que persistem estão relacionadas à velocidade da marcha e a habilidade para subir escadas. Há evidência de que a reabilitação melhora estatisticamente a função, força muscular dos flexores do quadril (24,4%), dos extensores (47,8%), o torque dos extensores do joelho (23,4%), abdutores do quadril (41,2%), habilidade postural (36,8%).
Complicações:
Trombose vascular profunda ocorre em 50% a 70% nos pacientes que não realizaram profilaxia, tromboembolismo pulmonar entre 10% e 20%, infecções (0,5% a 1%), discrepância entre os MMII e deslocamento (luxação) das próteses. O deslocamento é a 2º causa de revisão cirúrgica, varia de 0.6% a 7% e envolvem fatores desde o tipo de implante, abordagem cirúrgica, obesidade e revisão cirúrgica prévia.
Pós-operatório
Objetivos da Equipe Multiprofissional
Os objetivos da equipe multiprofissional estão focados nas expectativas do paciente em relação ao tratamento, visando sempre a melhor qualidade de vida.





Padronizar a rotina de atendimento
Diminuir a dor
Minimizar a limitação (prevenir incapacidade) e recuperar a função
Promover a deambulação
Restaurar a mobilidade , a força e flexibilidade
Prevenir TVP entre outras complicações
Otimizar o tratamento e os resultados orientando o paciente e a família nos cuidados na fase aguda até a alta.
Avaliar grau de dependência nas atividades de vida diária e determinar os fatores que interferem na mesma, sejam motores, cognitivos, emocionais ou sociais
Capacitar o paciente a desempenhar atividades de auto-cuidado intervindo nos fatores que possam garantir a adesão do paciente / família aos procedimentos indicados e uso de tecnologia assistiva
Identificar possíveis riscos no ambiente e na rotina ocupacional que possam agravar o estado de saúde ou gerar eventos adversos no pós-cirúrgico
Avaliar as necessidades no momento da alta: domiciliares e de reabilitação
Promover a adequação do ambiente domiciliar e da rotina ocupacional se necessário
Orientar paciente / família sobre os recursos na comunidade necessários para implementar a  adequação ambiental



FISIOTERAPIA MOTORA
As terapias deverão ser realizadas no mínimo uma vez ao dia e respeitando a dor e tolerância do paciente.

P.O Imediato
Entrega do manual de orientação
Orientação quanto aos riscos de posturas inadequadas (adução além da linha média e flexão de quadril maior que 90º)
Posicionamento no leito
Decúbito dorsal (DD)
Rotação neutra dos Membros Inferiores (MMII)
Abdução (uso de triângulo de abdução)
Elevação dos membros de 25º a 35º
Crioterapia (se indicado pelo médico)
Atenção - Sugerimos 10 repetições de cada exercício. Este número deverá mudar de acordo com a necessidade e a capacidade de cada paciente.

1º Pós Operatório

Mobilização precoce no leito
Exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos de flexão do joelho em DD na tolerância do paciente, com pequena amplitude de movimento
Exercícios isométricos de coxo-femural (adutores, abdutores, flexores e extensores / 10x de 10 segundos)
Alongamento de tríceps sural
Exercícios ativos livres e manualmente resistidos de tornozelo (dorsiflexão,
planti-flexão, inversão e eversão/ 10x de 10 segundos)
Exercícios ativos de artelhos (flexão e extensão) - 3 séries de 10 repetições

Atenção - Evitar movimentos de rotação do quadril por 3 semanas,podendo estimular rotadores apenas com isométricos.

2º Pós Operatório
Manutenção dos exercícios do 1º P.O

Exercícios passivos e ativo-assistidos para ganho de amplitude de movimento, respeitando SEMPRE a tolerância do paciente
Flexo-extensão de quadril e de joelho
Estimular sedestação no leito ou cadeira
Orientar quanto à distribuição do peso sobre os ísquios
Exercícios de flexo-extensão ativos de joelho na posição sentada
Exercícios de dorsi-flexão e planti-flexão ativa de tornozelos
Iniciar ortostatismo com andador ou muletas, SEM CARGA; apoio mínimo do pé para prevenir que o paciente se desequilibre
Treino de transferência
Deambulação assistida com carga parcial (mínima) em próteses não cimentada
ATENÇÃO: Prótese cimentada: marcha no 3º PO com carga parcial

3º Pós Operatório

Retirada do dreno de sucção pela equipe médica
Mantém os exercícios anteriores, acrescentando exercícios isométricos
para os músculos glúteo máximo e médio (10x de 10 segundos);
Treino de marcha com andador
Cuidados com posturas inadequadas durante a marcha


4º Pós Operatório à quinta semana


Manter exercícios anteriores
Acrescentar exercício em ortostatismo do membro operado
antero/posterior/latero/lateral Evolução do treino de marcha, aumentando a distância percorrida
Treino de transferências (sentar e levantar), aumentando o número de repetições
Treino em step com degrau baixo
ATENÇÃO: Alta hospitalar: orientações fisioterapêuticas nas atividades de vida diária e prática; oferecer o centro de reabilitação para continuação da fisioterapia na fase ambulatorial.

6º Semana a um ano

Aquecimento em bicicleta estacionária ou esteira
Treino resistido progressivo: 3x/semana
Treino de equilíbrio e propriocepção
Marcha com muleta ou bengala no lado contralateral (orientando descarga de peso)
Marcha sem muleta ou bengala, conforme orientação médica (corrigir marcha caso haja claudicação)

ATENÇÃO: Manter contato com o médico para alteração na liberação de carga no membro operado; qualquer alteração no protocolo deverá ser anotado em prontuário pelo médico, devendo o fisioterapeuta estar atendo durante as terapias ao surgimento de dores súbitas ou estalidos anormais, caso ocorra, comunicar o médico.

Critérios para alta ambulatorial

• Força muscular
• Estabilidade postural
• Velocidade da marcha
• Habilidade para subir e descer escadas

Liberação para atividades funcionais e atividades físicas de baixo impacto após 3 meses.
Indicações de atividades esportivas: são recomendados esportes de baixo impacto, tais como natação, caminhada, ciclismo.
O conflito para evitar atividades de alto impacto refere-se ao fato de que estas atividades aumentam o desgaste das superfícies de contato, comprometendo o implante. Em geral os pacientes devem ser estimulados a manter a atividade física para manter a boa qualidade óssea e melhorar a fixação do implante.
A indicação para atividades de alto impacto (tênis, golfe, corrida) depende de uma avaliação individualizada, pois não há estudos randomizados controlados referentes às mesmas.
Recomenda-se iniciar exercícios aquáticos, para depois passar às atividades em solo.


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