Avaliação Fisioterapêutica do Punho e da Mão

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

Anatomia Aplicada

• Articulação Radioulnar Distal
  É uma artic. de eixo uniaxial que possui um grau de liberdade;
  Posição de repouso: 10° de supinação;
  Posição de aproximação máxima: 5° de supinação.
  
• Articulação Radiocarpal (punho)
  É uma articulação elipsóidea biaxial.
  Posição de repouso: neutra com leve desvio ulnar
  Posição de aproximação máxima: extensão
  
• Articulações Intercarpais (Articulação do Carpo)
  Incluem as articulações entre os ossos individuais da fileira proximal de ossos do carpo e as artic. entre os ossos individuais da fileira distal de ossos do carpo;
  Posição de repouso: neutra ou leve flexão;
  Posição de aproximação máxima: extensão.
  
• Articulações Mediocarpais
  Formam uma articualção composta entre as fileiras proximal e distal de ossos do carpo com exceção do osso pisiforme;
  Posição de repouso: neutra ou leve flexão com desvio ulnar;
  Posição de aproximação máxima: extensão com desvio ulnar.
  
• Articulações Carpometacarpais
  No polegar, a artic. carpometacarpal é selar com 3 graus de liberdade, enquanto a 2 º a 5º artic. carpometacarpais são planas;
  Posição de repouso: polegar, meio caminho entre abdução e adução, e meio caminho entre flexão e extensão. Demais dedos, meio caminho entre flexão e extensão.
  Posição de aproximação máxima: polegar, oposição completa, demais dedos, flexão completa.
  
• Articulações Intermetacarpais / Metacarpofalângicas / Interfalângicas
  As articulações Intermetacarpais planas têm somente uma pequena amplitude de movimento de deslizamento entre elas e não incluem a articulação do polegar.
  As articulações Metacarpofalângicas são cotilóideas. A 2 º e 3 º articulações tendem a ser imóveis enquanto que a 4 º e 5 º são mais móveis. A posição de repouso é leve flexão
  As Articulações Interfalângicas são articulações de dobradiça uniaxiais, cada uma tendo um grau de liberdade. A posição de repouso é a leve flexão.

História Clínica

• Qual é a idade do paciente?
  
• Qual é a profissão do paciente? Qual o mecanismo de lesão?
  
• O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
  
• Quando é que ocorreu a lesão ou seu início, e quanto tempo o paciente esteve incapacitado?
  
  
• Qual é a mão dominante do paciente?
  
• O paciente alguma vez lesou o antebraço, punho ou mão?
  
• Que parte do antebraço, punho, ou mão está lesada?
  

Observação e Triagem
Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação.
Inspeção

• Exame das faces palmar e dorsal da mão;
  
• Contornos ósseos e de tecidos moles do antebraço, punho e mão devem ser comparados em ambos os membros superiores, e qualquer desvio deve ser observado;
  
• Estão presentes as pregas normais da pele;
  
• Observar qualquer atrofia muscular, tumoração localizada;

• Derrame articular e espessamento sinovial são mais evidentes nas faces dorsal e radial;
  
• Verificar alterações vasomotoras, sudomotoras, pilomotoras e tróficas;
  
• Observar qualquer hipertrofia dos dedos, a presença de nódulos de Heberden ou de Bouchard;
  
• Observar deformidades rotacionais ou anguladas dos dedos;
  
• Observar as unhas.

Deformidades Comuns das Mãos e dos Dedos
Deformidade em pescoço de cisne; Deformidade em botoeira; Dedos em garra; Desvio ulnar; Nódulos de Heberden / Nódulos de Bouchard.
Posição de Função da Mão
A posição funcional do punho é a de extensão entre 20° e 35° com desvio ulnar de 10° a 15°; Essa posição reduz ao mínimo a ação restritiva dos tendões extensores longos e permite flexão completa dos dedos.
Posição de Imobilização da Mão
É a posição de extensão do que se observa na posição de repouso, com as articulações metacarpofalângicas mais flexionadas e as articulações interfalângicas estendidas; Quando as articulações são imobilizadas, o potencial para contratura é mantido em um mínimo.
Palpação Para palpar o antebraço, punho e mão, o fisioterapeuta começa proximalmente e trabalha distalmente, primeiro na superfície dorsal e em seguida na região palmar; Os músculos do antebraço são palpados primeiro em busca de sinais de dor;
Superfície Dorsal Tabaqueira anatômica; Ossos do Carpo; Ossos Metacarpais e Falanges.
Superfície Anterior Pulsos; Tendões; Fáscia Palmar e Músculos Intrínsecos; Pregas de Flexão da Pele; Arco Transverso do Carpo;

Mobilidade dos Segmentos
Triagem para amplitude de movimento: Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica; Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.
Mobilidade Articular Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.
Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos.
Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrição observável; O padrão de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulações associadas; Qualquer limitação e sua natureza.
Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padrão de limitação do movimento; A sensação final do movimento; O movimento das articulações associadas; A amplitude de movimento disponível.
Goniometria Método para medir os ângulos articulares do corpo; É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção.
Informações dos dados goniométricos Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares
Amplitude Articular- Goniometria
Supinação Radioulnar O movimento-teste de supinação nas artic. radioulnares ocorre no plano transverso; Amplitude articular: 0°-90° e 0°-85/90°.


Precauções Manter o cotovelo próximo da parte lateral do tronco; Evitar a abdução e a rotação medial do ombro; Evitar a flexão lateral do tronco para o lado oposto.
Flexão do Punho Ocorre na artic. radiocárpica, no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0°-90° (Marques, 2003; Palmer & Epler, 2000) e 0°-80/90° (Magee, 2002)

Precauções Certificar-se de que os dedos permanecem relaxados durante a mensuração; Evitar os desvios radial e ulnar da artic. do punho.
Extensão do Punho Ocorre no plano sagital nas artic. radiocárpicas e intercápicas; Amplitude articular: 0°-70° (Marques, 2003) 0°-70/90° (Magee, 2002) 0°-90° (Palmer & Epler, 2000) .

Precauções Evitar a extensão dos dedos; Evitar os desvios radial e ulnar na artic. do punho.

Desvio Radial (Abdução) do Punho Na posição anatômica, o movimento de desvio radial no punho ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0°-20° (Marques,2003) ; 0°-15° (Magee, 2002) e 0°-25° (Palmer & Epler, 2000).
Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a supinação do antebraço.
Desvio Ulnar (Adução) do Punho Na posição teste, o movimento ocorre no plano frontal. Amplitude articular: 0°-45° (Marques,2003) ; 0°-30/45° (Magee, 2002) e 0°-35° (Palmer & Epler,2000).

Precauções Evitar a flexão ou extensão do punho; Evitar a pronação ou a supinação do antebraço.
Articulação Carpometacarpal do Polegar (flexão, extensão e abdução); Articulações Metacarpofalângicas: flexão, extensão abdução e adução extensão dos dedos; Articulações Interfalângicas (flexão, extensão).
Movimento do Jogo Articular

• O teste para folga articular determina a integridade da cápsula;
  
• A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
  
• Extensão do eixo longitudinal no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD);
  
• Deslizamento ântero-posterior no punho e dedos (artic. MCF, IFP e IFD);
  
• Inclinação lateral do punho;
  
• Deslizamento ântero-posterior nas artic intermetacarpais;
  
• Rotação nas artic. MCF, IFP e IFD;
  
• Mobilidade individual dos ossos do carpo.

Princípios dos Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações; O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.
Testes de comprimento muscular
Punho: Músculos flexor ulnar do carpo, flexor radial do carpo e palmar longo; Músculos extensores longo e curto radiais do carpo e músculo extensor ulnar do carpo.

Dedos: Músculo flexor superficial dos dedos.
Testes Musculares Manuais

• Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
  
• A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.
  
• Adutor do polegar;
  
• Abdutor curto do polegar;
  
• Oponente do polegar;
  
• Flexor longo e curto do polegar;
  
• Extensor longo e curto do polegar;
  
• Abdutor longo do polegar;
  
• Abdutor do dedo mínimo;
  
• Oponente do dedo mínimo;
  
• Flexor do dedo mínimo;
  
• Interósseos dorsais;
  
• Interósseos palmares;
  
• Lumbricais;
  
• Palmar longo e curto;
  
• Extensor do indicador e do dedo mínimo;
  
• Extensor dos dedos;
  
• Flexor superficial dos dedos;
  
• Flexor profundo dos dedos;
  
• Flexor radial e ulnar do carpo; extensor radial longo e curto do carpo;
  
• Extensor ulnar do carpo;
  
• Pronador redondo e quadrado;
  
• Supinador.

Avaliação Funcional
O fisioterapeuta avalia os movimentos funcionais do paciente;

• Funcionalmente, o polegar é o dedo mais importante. Em termos de prejuízo funcional a perda da função do polegar afetacerca de 40-50% da função da mão, a perda da função do dedo indicador é responsável por cerca de 20% da mão; do dedo médio, cerca de 20%; do dedo anular, cerca de 10%; e do dedo mínimo, cerca de 10%.
  
• A maior parte das tarefas diárias não requer amplitude de movimento (AM) completa. Brumfield e Champoux relataram que a AM funcional ótima no punho era 10° de flexão a 35° de extensão. Normalmente o punho é mantido em ligeira extensão (10°-15°) e leve desvio ulnar e é estabilizado nesta posição para fornecer função máxima para os dedos e o polegar.
  
• A flexão funcional das artic. metacarpofalângicas e interfalângicas proximais é de 60°. A flexão funcional da interfalângica distal é aprox. 40°. No polegar a flexão funcional é de 20°.
  
• Teste da Força da Preensão;
  
• Teste da Força de Precisão;
  
• Outros métodos de Testagem Funcional: M.L. Palmer & M. Epler, 1990 “Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy”.
  
• Formulário de avaliação funcional da mão, planejado para avaliação de mãos reumatóides e artríticas ( Swanson, 1973);
  
• Formulário para incapacidade funcional do túnel do carpo (Levine, et al, 1993- J. Bone Joint Surg. Am. 75: 1586-1587,1993).

Fases de Preensão 1. Abertura da mão, o que exige a ação simultânea dos músculos intrínsecos da mão e músculos extensores longos; 2. Fechamento dos dedos e polegar para agarrar o objeto e adaptar-se à sua forma, o que envolve músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 3.Força exercida, a qual varia dependendo do peso, características de superfície, fragilidade e uso do objeto, novamente envolvendo os músculos flexores e de oposição extrínsecos e intrínsecos; 4.Liberação, na qual a mão se abre para largar o objeto, envolvendo os mesmos músculos utilizados para abertura da mão.
Testes Clínicos Especiais
Testes Ligamentares;

Testes de Phalen;


Teste de Allen.