VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA

 

Definição

DIAGNÓSTICOS

1. Lesão pulmonar aguda

2. Infiltrado pulmonar bilateral

3. PaO2/FIO2<200

4. Pwedge<18 mmHg ou ECO sem disfunção ventricular esquerda

FATORES PREDISPONENTES

        1.Lesão Direta:

 Aspiração conteúdo gástrico

 Infecção

 Quase-afogamento

 Inalação de gases tóxicos

 Contusão pulmonar

         2. Lesão Indireta:

 Sepse

 Politrauma

 Politransfusão

 Pancreatite

 Embolia gordurosa

 Circulação Extra-Corpórea

AJUSTES DO VENTILADOR MECÂNICO (Nível de Evidência Ia)

1. Modalidade Pressão Controlada (PCV)

2. Manter volume corrente (VC) = 6 mL/Kg

3. Limitar pressões de vias aéreas < 35 cmH2O

4. PEEP = iniciar com 10 cmH2O ou através da titulação 2 cmH2O acima do ponto de inflexão

inferior da curva pressão-volume do sistema respiratório (volumes aleatórios). Manter PEEP suficiente para saturação > 90%

5. Tempo Ins = 33%

6. FR = 20

7. FIO2 = 100%

TERAPIA FARMACOLÓGICA (Nível de Evidência Ib)

1. Metilprednisolona - 2 mg/kg iv após 10 dias de suporte ventilatório sem resolução do quadro

FLUXOGRAMA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

INDICAÇÃO:

SDRA na fase aguda (geralmente nos primeiros 3 dias)

TÉCNICA À BEIRA DO LEITO

1. Se o paciente estiver necessitando de FiO2 = 50%, inicialmente elevar PEEP para 20cmH2O.

2. FR em 10-15 ciclos/min

3. Manter relação I/E 1:1

4. Se o paciente estiver em uso de TGI, desligar antes de iniciar o recrutamento.

5. Limitar alarme de Pico de Pressão: 55 comH2O

6. Elevar as pressões do sistema respiratório progressivamente, sempre observando o estado

hemodinâmico do paciente.

PEEP PRESSÃO CONTROLADA

20 cmH2O 15 cmH2O

25 cmH2O 15 cmH2O

30 cmH2O 15 cmH2O

35 cmH2O 15 cmH2O

Cada um dos passos acima terá a duração de 2 min com a FR = 10/min.

Após PEEP 35 cmH2O, retornar ao PEEP 20 - 25 cmH2O por 2 minutos e observar SpO2. Se ainda for necessária FiO2 = 40%, prosseguir o recrutamento:

PEEP PRESSÃO CONTROLADA

40 cmH2O 15 cmH2O

45 cmH2O 15 cmH2O

Se não houver resposta às manobras de recrutamento por pressão ou se o paciente apresentar alto risco para barotrauma, avaliar a indicação de posicionamento em prona.

Contra-indicações do recrutamento alveolar:

Relativas: fístula aérea, hipertensão pulmonar, hipertensão intracraniana monitorizada, pneumonia, DPOC, asma (nestas situações recomenda-se titulação do recrutamento guiada por TC tórax), TEP, hipertensão intracraniana NÃO monitorizada, atelectasia total unilateral (solicitar broncoscopia)

SEQUÊNCIA DE REDUÇÃO DA PEEP E DESMAME NA SDRA REDUÇÃO DA PEEP

 Iniciar após 48 horas da estabilização da oxigenação pós recrutamento alveolar

 Reduzir 2 cmH2O de PEEP em intervalos de 8 -12 horas

 Monitorizar redução da PEEP com PaO2/FiO2 > 300

DESMAME

1. Quando PEEP for 18 - 20 cmH2O, alternar modo PCV para modo assistido [PSV puro ou SIMV(PCV)+PSV

 2. Reduzir de PSV até valores de 8-10 cmH20, com volumes correntes > 350 ml.

  3. Quando PEEP 10 - 12 cmH2O, considerar extubação com VNI.

Hospital Albert Einstein