quarta-feira, 27 de abril de 2011

Avaliação Fisioterapêutica do Ombro

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional-FMUSP
Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João

1. Anatomia Aplicada
Articulação esternoclavicular:

• É uma articulação sinovial em forma de sela com 3 graus de liberdade;
• A artic. esternoclavicular e a acromioclavicular habilitam o úmero a mover-se através de 180° de abdução;
• Posição de Repouso: braço ao lado;
• Posição de aproximação máxima: elevação completa.



Articulação acromioclavicular:

• É uma articulação. sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento do úmero;
• Posição de Repouso: braço ao lado;
• Posição de aproximação máxima: abdução a 90°.

Articulação escapulotorácica:

• Não é uma articulação verdadeira mas é parte integrante do complexo do ombro.

Articulação glenoumeral:

• É uma articulação sinovial multiaxial bola-e-soquete e possui três graus de liberdade;
• Posição de Repouso: 55° de abdução, 30° de adução horizontal (plano escapular);
•  Posição de aproximação máxima: abdução completa, rotação lateral.





2.História Clínica
• Histórico “padrão” ordenado (identificação, anamnse, HPMA, exames complementares).
• Qual é a idade do paciente?
• O paciente sustenta o membro superior em uma posição protegida?
• Se houve uma lesão, qual foi o seu mecanismo?
• Movimentos que causam dor? Qual o comportamento da dor?
• Há quaisquer atividades que causem ou aumentem a dor?
• O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
• Há quanto tempo o problema vem pertubando o paciente?
• Há qualquer indicação de espasmo muscular, deformidade, atrofia, parestesia?
• O paciente se queixa de uma sensação de fraqueza e peso no membro depois da atividade?
• Há qualquer indicação de lesão nervosa?
• Qual das mãos é dominante?

3. Observação e Triagem
• Avaliação geral para determinar que procedimentos específicos de avaliação estão indicados;
• Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
• Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação.

4. Inspeção
• O ombro deve ser examinado nas vistas anterior, posterior e lateral;
• Determinar alterações posturais;

Vista Anterior:
Observar os pontos de referência ósseos, incluindo a artic. esternoclavicular, a clavícula e a articulação acromioclavicular e o processo coracóide.
Vista Anterior



Figura 2 - Vista Lateral






Vista Posterior
• Observar os pontos de referência ósseos, incluindo a coluna torácica, a escápula, a artic. acromioclavicular e as estruturas
de tecidos moles, incluindo a parte superior do músculo trapézio, músculos supra-espinal, infra-espinal, redondo maior e
menor e deltóide;
• Posição da escápula.

Estrutura do Ombro
Retração/ Protração

Depressão/ Elevação


5. Palpação
• Palpação das estruturas e de referência óssea;
• Palpar os tendões do manguito rotador, além do tendão da porção longa do bíceps braquial.

 Palpação do Tendão do Bíceps

6. Mobilidade dos Segmentos
Triagem para amplitude de movimento:
Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.


6.1 Mobilização
Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.

Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997).

6.2 Movimento Ativo
O fisioterapeuta deve observar:
• Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
• Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
• A quantidade de restrição observável;
• O padrão de movimento;
• O ritmo e a qualidade do movimento;
• O movimento das articulações associadas;
• Qualquer limitação e sua natureza.


Movimento Ativo - Flexão do Ombro

Arco de Dor
  6.3 Movimento Passivo
O fisioterapeuta deve observar:

• Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
• Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
• O padrão de limitação do movimento;
• A sensação final do movimento;
• O movimento das articulações associadas;
• A amplitude de movimento disponível.

Movimento Passivo - Flexão do Ombro

6.4 Mobilidade
Movimentos Ativos e Passivos

• Articulação Esternoclavicular: elevação e depressão, protração e retração;
• Articulação Escapulotorácica: elevação, depressão, abdução, adução, rotação para cima e para baixo;
• Articulação Glenoumeral: flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e lateral, abdução e adução, circundução.

6.5 Ritmo escapuloumeral
Fase 1: Úmero –30° de abdução
Escápula- movimento mínimo
Clavícula- 0-15° de elevação

Fase 2: Úmero –40° de abdução
Escápula- 20° de rotação
Clavícula- 30-36 ° de elevação

Fase 3: Úmero:60° de abd. e 90° de rot. lateral
Escápula- 30° de rotação
Clavícula- 30-50° de rot. post. até 30° de elevação





7. Goniometria
• Método para medir os ângulos articulares do corpo;
• É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção.

7.1 Informações dos dados goniométricos
• Determinar a presença ou não de disfunção;
• Estabelecer um diagnóstico;
• Estabelecer os objetivos do tratamento;
• Direcionar a fabricação de órteses;
• Avaliar a melhora ou recuperação funcional;
• Modificar o tratamento;
• Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares

7.2 Amplitude Articular- Goniometria

7.2.1 Flexão do Ombro
• O movimento ocorre na articulação glenoumeral no plano sagital, sendo acompanhado por movimentos nas artic. esternoclavicular, acromioclavicular e escapulotorácica.
• Amplitude Articular: 0-180°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000), 0-170°/180° (Magee, 2002).


Goniometria - Flexão do Ombro

Precauções

• Evitar a hiperextensão da coluna lombar;
• Evitar a abdução do ombro e a elevação da escápula;
• Permitir que a RM da artic. do ombro ocorra em aprox. 90° de flexão do ombro;
• Permitir que o mov. escapular e da artic. clavicular ocorra em aprox. 30° de flexão do ombro;
• Manter a artic. do cotovelo em extensão.

7.2.2 Extensão do Ombro
• O movimento representa o retorno da flexão e ocorre no plano sagital
• Amplitude Articular: 0°-45°(Marques, 2003); 0-50/60°(Magee, 2002); 0°-50° (Palmer & Apler, 2000).

Extensão do Ombro

Precauções

• Evitar a flexão do tronco ou elevação da escápula;
• Evitar a abdução da articulação do ombro;
• Evitar a adução escapular.

7.2.3 Abdução do Ombro
• O movimento ocorre no plano frontal. A abdução da artic. glenoumeral é acompanhada por elevação clavicular, seguida por rotação lateral do úmero.
• Amplitude Articular: 0°-180°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) e 0-170/180°(Magee, 2002).

Abdução do Ombro

Precauções

• Evitar a flexão da coluna vertebral para o lado contralateral;
• Evitar a elevação da escápula;
• Permitir que o ombro rode lateralmente em aprox. 90°;
• Evitar a flexão e extensão do braço.

7.2.4 Adução do Ombro
• É o retorno a partir da abdução e ocorre no plano frontal. A adução horizontal ocorre no plano transverso.
• Amplitude Articular (adução horizontal): 0°-40°(Marques, 2003); 0°-50/75°(Magee, 2002); 0°-30°(Palmer & Apler, 2000).

Adução
Precauções

• Evitar a flexão ipsilateral da coluna vertebral;
• Evitar a depressão escapular;
• Evitar a rotação de tronco.

7.2.5 Rotação Medial do Ombro
• Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic. do cotovelo é fletida em 90° portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
• Amplitude Articular: 0°-90°(Marques, 2003); 0°-60/100° (Magee, 2002); 0°-65/90°(Palmer & Apler, 2000).

Rotação Medial

Rotação Medial sem Protração de Ombro

Rotação Medial com Protração de Ombro

Precauções

• Manter a articulação do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide;
• Evitar a flexão, extensão adução ou abdução na articulação do ombro;
• Evitar a extensão do cotovelo;
• Evitar a adução e abdução da mão;
• Evitar a elevação e a inclinação anterior da escápula.

7.2.6 Rotação Lateral do Ombro
• Na posição anatômica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliação goniométrica, esta é abduzida e a artic. do cotovelo é fletida em 90°, portanto o movimento teste ocorre no plano sagital.
• Amplitude Articular: 0°-90°(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) 0°-80/90° (Magee, 2002).

Goniometria - Rotação Lateral

Precauções

• Manter a artic. do ombro abduzida em 90 graus para que o olécrano fique em linha com a fossa glenóide;
• Evitar a flexão, extensão, a adução e a abdução da artic. do ombro;
• Evitar a extensão do cotovelo;
• Evitar a adução e abdução da mão;
• Evitar a inclinação posterior da escápula.

8. Movimento do Jogo Articular
• O teste para folga articular determina a integridade da cápsula;
• A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.
• Deslizamento do úmero para trás e para a frente;
• Distração do úmero;
• Deslizamento caudal (tração longitudinal do braço);
• Deslizamento do úmero em abdução para trás;
• Distração lateral do úmero em abdução;
• Movimentos ântero-posteriores e cefalocaudais da clavícula na artic. acromioclavicular;
• Movimentos ântero-posteriores e cefalocaudais da clavícula na artic. esternoclavicular;
• Movimento geral da escápula para determinar a sua mobilidade.


9. Princípios dos Testes de comprimento muscular
• A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;
• O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.
9.1 Teste de Comprimento Muscular
• Músculos extensores do ombro (grande dorsal, redondo menor, peitoral maior);
• Músculos flexores do ombro (peitoral maior (porção clavicular);
• Músculos rotadores mediais do ombro;
• Músculos rotadores laterais do ombro;
• Músculos escapulares.


10. Testes Musculares Manuais
• Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
• A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.
• Trapézio superior e elevador da escápula;
• Músculo trapézio médio;
• Músculo trapézio inferior;
• Músculos rombóides;
• Músculo serrátil anterior;
• Músculo peitoral menor e maior;
• Músculo deltóide (porção clavicular, acromial e espinal);
• Músculo coracobraquial;
• Músculo grande dorsal;
• Músculo redondo maior e menor;
• Músculo supra-espinal e infra-espinal;
• Músculo subescapular.


11. Avaliação Funcional
• O complexo do ombro desempenha um papel integrante das atividades de vida diária, as vezes atuando como parte de uma cadeia cinética aberta ou parte de uma cadeia cinética fechada;
• A avaliação funcional pode ser baseada em atividades da vida diária, trabalho ou recreação;
• Utilização de escalas numéricas para lesões específicas;
• Teste simples de ombro “ A practical tool for evaluating function: The simple shoulder test”.

12. Testes Clínicos Especiais
Teste de Apley: proporciona uma avaliação funcional rápida e inespecífica da mobilidade da cintura escapular;






Teste de Yergason;



Teste de Ludington.





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